廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 劉婉婷

　　目前我國(guó)成人高血壓患病率高達(dá)33.5%，已有高血壓患者3.3億人，而且每年以1000萬(wàn)人的速度增長(zhǎng)。與中青年患者相比，老年高血壓的危害更大，可顯著增加老年人心、腦、腎等靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)，是老年人致死和致殘的主要原因之一。因此，對(duì)老年高血壓患者而言，掌握老年高血壓的特點(diǎn)，了解老年高血壓的防治知識(shí)并落實(shí)到行動(dòng)中，是非常有必要的。

　　老年性高血壓的特點(diǎn)

　　以收縮期高血壓為主，收縮壓增高、舒張壓下降，脈壓增大

　　幾乎50%～70%的中老年人有不同程度的高血壓。在老年人群中，收縮壓增高更常見(jiàn)，單純收縮期高血壓已成為老年高血壓最為常見(jiàn)的類型，占大于60歲老年高血壓的65%，大于70歲老年患者超過(guò)90%為單純收縮期高血壓。因?yàn)槔夏耆艘灾鲃?dòng)脈為主的大動(dòng)脈硬化，其動(dòng)脈彈性減退，左心室收縮射血時(shí)，動(dòng)脈壁不易被擴(kuò)張，對(duì)動(dòng)脈壓的緩沖作用減少，從而收縮壓明顯升高。而舒張壓增長(zhǎng)至55歲后逐漸下降，脈壓逐漸增大。脈壓增大是反映動(dòng)脈彈性差的指標(biāo)。

　　血壓波動(dòng)性大，晝夜節(jié)律異常，容易出現(xiàn)體位性低血壓及餐后低血壓

　　由于老年人動(dòng)脈血管彈性差以及壓力感受器調(diào)節(jié)血壓的敏感性減退，一天內(nèi)血壓波動(dòng)大，常表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)血壓增高明顯，安靜狀態(tài)下較低;血壓晝夜24小時(shí)起伏波動(dòng)，多數(shù)患者清晨血壓升高明顯;冬季血壓偏高，夏天偏低，而且血壓越高，其季節(jié)波動(dòng)越明顯。

　　老年人容易出現(xiàn)體位性低血壓。它是由于體位的改變，如從平臥位突然轉(zhuǎn)為直立，或長(zhǎng)時(shí)間站立發(fā)生的腦供血不足引起的低血壓，患者會(huì)感覺(jué)頭暈?zāi)垦?，站立不穩(wěn)，視力模糊，軟弱無(wú)力等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生大小便失禁、出汗甚至?xí)炟省Ｒ虼?，有高血壓的老年人?yīng)注意在站立時(shí)動(dòng)作緩慢，在站立前先做輕微的四肢活動(dòng)，做好體位轉(zhuǎn)換的過(guò)渡動(dòng)作，避免體位性低血壓的發(fā)生。

　　老年人容易出現(xiàn)餐后低血壓。這是因?yàn)椴秃髢?nèi)臟血流量增加，使回心血量和心輸出量減少，從而導(dǎo)致一過(guò)性低血壓，而老年人壓力感受器敏感性降低，對(duì)餐后血壓下降不能做出迅速反應(yīng)和代償，從而發(fā)生餐后低血壓。多數(shù)餐后低血壓可無(wú)癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)心絞痛、頭暈、黑朦、肢體乏力、言語(yǔ)不清、跌倒等一過(guò)性心腦缺血癥狀，隨著血壓回升癥狀可緩解或消失。

　　收縮壓與靶器官損害的關(guān)系更為密切

　　近年研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論收縮壓和(或)舒張壓增高，對(duì)人體靶器官損害均是有害的。收縮壓(或)舒張壓越高，心腦血管發(fā)生率、死亡率越高。大量流行病學(xué)與臨床研究顯示，與舒張壓相比，收縮壓與心、腦、腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切，收縮壓水平更能預(yù)測(cè)心腦血管病并發(fā)癥的發(fā)生，也是心血管事件更為重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。所以要重視對(duì)收縮期高血壓的診治。

　　心臟及大血管 高血壓引起心臟負(fù)荷增高，成為高血壓性心臟病。左心室肥厚可以使冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備下降，特別是耗氧量增加時(shí)，導(dǎo)致心肌缺血。高血壓性心臟病?？珊喜⒐谛牟?，以及導(dǎo)致心力衰竭。高血壓也是主動(dòng)脈夾層的重要易患因素，約3/4的主動(dòng)脈夾層患者有高血壓病史。

　　腦 高血壓使腦血管發(fā)生缺血與變性，形成微動(dòng)脈瘤，一旦破裂可發(fā)生腦出血。高血壓促使腦動(dòng)脈粥樣硬化，粥樣斑塊破裂可并發(fā)腦梗塞。

　　腎臟 持續(xù)高血壓可使腎動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腎臟缺血，最后出現(xiàn)高血壓腎病，甚至慢性腎衰竭。慢性腎衰竭是長(zhǎng)期高血壓的嚴(yán)重后果之一。

　　視網(wǎng)膜 高血壓使視網(wǎng)膜小動(dòng)脈早期發(fā)生痙攣，隨著病程進(jìn)展出現(xiàn)硬化，導(dǎo)致高血壓視網(wǎng)膜病變。血壓急驟升高可引起視網(wǎng)膜滲出和出血。

　　減少心腦血管疾病發(fā)生是治療目的

　　有效穩(wěn)定血壓可以減少腦卒中、冠心病、心力衰竭等心腦血管疾病的發(fā)生。因此降壓治療的最終目的是減少高血壓患者心腦血管病的發(fā)生率及死亡率。

　　血壓控制的目標(biāo)值

　　老年性高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如果沒(méi)有出現(xiàn)頭暈、眼花等不適癥狀，血壓可降至140/90mmHg以下。對(duì)于80歲以上高齡老年人降壓的目標(biāo)值為<150/90mmHg。老年人降壓速度宜適度緩慢，并非越快越好。

　　降壓藥物治療原則

　　老年人高血壓降壓治療強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)應(yīng)避免過(guò)度降低血壓。

　　小劑量治療 初始藥物治療時(shí)通常先用較小的有效治療劑量，根據(jù)需要逐步增加劑量。

　　優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑 隨著年齡增大，老年人記憶力開(kāi)始減退，多次服藥容易出現(xiàn)漏服藥的情況，影響用藥效果。因此，盡可能使用每天給藥1次而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，不僅能夠提高患者服藥率，更可有效控制夜間血壓及晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。

　　聯(lián)合用藥 單一藥物劑量增加常伴隨不良反應(yīng)的加大，往往使患者難于忍受，而聯(lián)合用藥可以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單一藥物治療效果不滿意時(shí)，可以采用兩種或兩種以上降壓藥物聯(lián)合治療。

　　個(gè)體化用藥 老年人一般靶器官損害和并發(fā)癥較多，應(yīng)根據(jù)患者具體情況、藥物有效性和耐受性，進(jìn)行個(gè)體化治療。

　　治療性生活方式干預(yù)

　　A.減輕體重

　　B.減少鈉鹽攝入：每人每日食鹽量以不超過(guò)6g為宜。

　　C.每日進(jìn)食新鮮蔬菜和水果

　　D.減少脂肪攝入：減少食用油攝入，少吃或不吃肥肉及動(dòng)物內(nèi)臟

　　E.戒煙戒酒

　　F.增加運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重，提高心血管調(diào)節(jié)適應(yīng)能力，穩(wěn)定血壓水平

　　G. 減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡

　　H. 必要時(shí)補(bǔ)充葉酸制劑

　　防治老年高血壓治療必須重視的問(wèn)題

　　高血壓與冠心病二者的關(guān)系

　　流行病學(xué)調(diào)查資料證實(shí)，高血壓合并冠心病者較血壓正常高2～4倍，而且血壓升高水平與冠心病發(fā)生率呈線性相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)人群血壓從110/75mmHg起，隨著血壓水平升高，心血管發(fā)病危險(xiǎn)持續(xù)增加。與110/75mmHg比較，血壓120～129/80～84mmHg時(shí)，心血管發(fā)病危險(xiǎn)增加1倍; 血壓140～149/90～94mmHg時(shí)，心血管發(fā)病危險(xiǎn)增加2倍;血壓大于180/110mmHg時(shí)，心血管發(fā)病危險(xiǎn)增加10倍。無(wú)論高血壓患者舒張壓水平如何，收縮壓水平升高患者冠心病伴發(fā)率明顯高于單純舒張壓升高患者。

　　科學(xué)選擇降壓藥

　　在藥物選擇上，要選擇能最大限度地減少心血管發(fā)病和死亡率危險(xiǎn)的藥物。目前降壓藥有六大類：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(AngⅡ拮抗劑)及α受體拮抗劑。一般來(lái)說(shuō)，老年人由于外周血管阻力增大，應(yīng)首選ACEI或拮抗劑，或AngⅡ拮抗劑;對(duì)于合并有左心室肥厚和(或)心絞痛患者，應(yīng)首選β受體阻滯劑和鈣拮抗劑;對(duì)于合并心衰者，應(yīng)首選ACEI或拮抗劑及利尿劑;對(duì)于有心律不齊者，應(yīng)首選β受體阻滯劑。

　　提倡應(yīng)用長(zhǎng)效高血壓藥物

　　其優(yōu)勢(shì)是：1.由于高血壓患者需終生服藥，使用1天給藥1次的長(zhǎng)效制劑，有益于提高患者的依從性;2.用長(zhǎng)效藥物可24小時(shí)平穩(wěn)降壓，可更充分保護(hù)靶器官;3.由于高血壓患者血壓晝夜24小時(shí)起伏波動(dòng)，多數(shù)于清晨血壓升高明顯，此時(shí)段又是發(fā)病率最高的時(shí)段，短效降壓制劑不能覆蓋這一危險(xiǎn)時(shí)段。因此，長(zhǎng)效制劑可有效控制心血管事件發(fā)生。

　　血壓降至正常后要不要停藥

　　有的人認(rèn)為，血壓降至正常后就應(yīng)及時(shí)停藥，這是錯(cuò)誤的。一旦血壓降至正常后，就應(yīng)找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生減少藥量或用其他較緩和的降壓藥代替以維持治療。如果血壓正常后一旦停藥，一般在2～3周內(nèi)血壓可回升。一旦回升，用原來(lái)的降壓藥就較難控制，并且停藥后血壓回升、血壓波動(dòng)，對(duì)心、腦、腎等重要臟器損害更大 ，更容易發(fā)生心血管事件。

　　老年人如何正確測(cè)量血壓

　　首先要采用經(jīng)過(guò)核準(zhǔn)的水銀柱或電子血壓計(jì)，測(cè)量血壓前必須是安靜休息的狀態(tài)，最好是坐位測(cè)量上臂肱動(dòng)脈部位血壓。綁袖帶應(yīng)該松緊有度，綁好時(shí)宜剛好可塞進(jìn)一根手指，避免穿著過(guò)厚或有彈性阻力的衣服(如毛絨衣等)。

　　正常人的血壓呈現(xiàn)明顯的晝夜節(jié)律，日間血壓較高而夜間血壓明顯降低。因此，建議患者分三個(gè)時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓：早上起床后服藥前、下午午休后、晚上睡覺(jué)前。這三個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者多數(shù)為安靜休息狀態(tài)，能夠比較準(zhǔn)確反映患者晝夜血壓變化規(guī)律，患者測(cè)量后應(yīng)注意記錄收縮壓、舒張壓以及脈搏，這樣一定程度上可協(xié)助醫(yī)生判斷病情并調(diào)整用藥方案。